湘西职院家庭经济困难学生情况调查表
日期:2017-09-24 | 点击量:
附件1：
湘西职院家庭经济困难学生情况调查表
系部：_______________________班级：_____________________填表日期_______________
| 学 生 本 人 基 本 情 况 |
姓名 |
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性别 |
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出生年月 |
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民族 |
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| 身份证号码 |
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户口 性质 |
□城镇 □农村 |
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| 学籍号 |
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籍贯 |
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| 家庭通讯信息 |
详细通讯 地址 |
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| 邮政编码 |
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本人联系 电话 |
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监护人 联系电话 |
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| 家 庭 成 员 情 况 |
姓名 |
年龄 |
与学生关系 |
工作（学习）单位 |
职业 |
年收入 （元） |
健康状况 |
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| 贫 困 原 因 |
孤儿 |
□是 □否 |
残疾学生 |
□是 □否 |
单亲 |
□是 □否 |
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| 低保 |
□是 □否 |
建档立卡 |
□是 □否 |
重大疾病 |
□是 □否 |
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| 烈士 子女 |
□是 □否 |
突发事件 |
□是 □否 |
其他家庭 贫困原因 |
□是 □否 |
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| 签名 |
学生本人 |
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监护人 |
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说明：贫困原因需提供证明材料复印件。